Glaukom: jak rozpoznat a jak léčit

Glaukom – chronická oční patologie, charakterizovaná zvýšeným nitroočním tlakem, rozvojem optické neuropatie a poškozením zraku. Klinicky se zelený zákal projevuje zúžením zorného pole, bolestí, bolestí a pocitem tíhy v očích, rozmazaným viděním, zhoršením vidění za šera, v těžkých případech i slepotou. Diagnostika glaukomu zahrnuje perimetrii, tonometrii a tonografii, gonioskopii, optickou koherentní tomografii, laserovou retinotomografii. Léčba zeleného zákalu vyžaduje použití antiglaukomových kapek, použití laserových chirurgických metod (iridotomie (iridektomie) a trabekuloplastiky) nebo antiglaukomatózní operace (trabekulektomie, sklerektomie, iridektomie, iridocykloretrakce atd.).

ICD-10

H40-H42 Glaukom

• Příčiny glaukomu
• Klasifikace
• Příznaky glaukomu
• diagnostika
• Léčba glaukomu
• Prognóza a prevence glaukomu
• Ceny za ošetření

Přehled

Glaukom je jedno z nejnebezpečnějších očních onemocnění vedoucích ke ztrátě zraku. Podle dostupných údajů glaukom postihuje asi 3 % populace a 15 % nevidomých lidí na celém světě trpí zeleným zákalem jako příčinou slepoty. Lidé starší 40 let jsou ohroženi rozvojem glaukomu, ale v oftalmologii existují takové formy onemocnění, jako je juvenilní a vrozený glaukom. Frekvence onemocnění se výrazně zvyšuje s věkem: například vrozený glaukom je diagnostikován u 1 z 10-20 tisíc novorozenců; ve skupině 40-45letých – v 0,1 % případů; u 50-60letých – u 1,5 % pozorování; po 75 letech – ve více než 3 % případů.

Glaukom je chápáno jako chronické oční onemocnění, které se vyskytuje s periodickým nebo stálým zvýšením NOT (nitroočního tlaku), poruchami odtoku nitrooční tekutiny (nitrooční tekutiny), trofickými poruchami sítnice a zrakového nervu, které je doprovázeno rozvojem defekty zorného pole a marginální exkavace disku zrakového nervu (optical disc). Pojem „glaukom“ dnes spojuje asi 60 různých onemocnění, které mají uvedené rysy.

Příčiny glaukomu

Studium mechanismů vývoje glaukomu nám umožňuje mluvit o multifaktoriální povaze onemocnění a roli prahového efektu při jeho výskytu. To znamená, že pro vznik glaukomu musí existovat řada faktorů, které společně způsobují onemocnění.

Patogenetický mechanismus glaukomu je spojen s narušením odtoku nitrooční tekutiny, která hraje klíčovou roli v metabolismu všech struktur oka a udržení normální hladiny NOT. Normálně se komorová voda produkovaná řasnatým tělesem hromadí v zadní komoře oka – štěrbinovém prostoru umístěném za duhovkou. 85–95 % oční tekutiny protéká zornicí do přední komory oka – prostoru mezi duhovkou a rohovkou. Odtok nitrooční tekutiny zajišťuje speciální drenážní systém oka, umístěný v rohu přední komory a tvořený trabekulou a Schlemmovým kanálem (žilní sinus skléry). Těmito strukturami proudí nitrooční tekutina do sklerálních žil. Malá část komorové vody (5-15 %) vytéká další uveosklerální cestou a prosakuje přes řasnaté těleso a skléru do žilních kolektorů cévnatky.

K udržení normálního NOT (18-26 mm Hg) je nutná rovnováha mezi odtokem a přítokem komorové vody. U zeleného zákalu je tato rovnováha narušena, v důsledku čehož se v oční dutině hromadí nadbytečné množství nitrooční tekutiny, což je doprovázeno zvýšením nitroočního tlaku nad tolerantní úroveň. Vysoký IOP zase vede k hypoxii a ischemii oční tkáně; komprese, postupná degenerace a destrukce nervových vláken, rozpad gangliových buněk sítnice a nakonec k rozvoji glaukomové neuropatie zrakového nervu a atrofie zrakového nervu.

Rozvoj vrozeného glaukomu je obvykle spojen s očními abnormalitami u plodu (dysgeneze úhlu přední komory), traumatem a nádory oka. Predispozice ke vzniku získaného glaukomu existuje u lidí s rodinnou anamnézou tohoto onemocnění, lidí trpících aterosklerózou a diabetes mellitus, arteriální hypertenzí a cervikální osteochondrózou. Kromě toho se sekundární glaukom může vyvinout v důsledku jiných očních onemocnění: dalekozrakost, okluze centrální retinální žíly, šedý zákal, skleritida, keratitida, uveitida, iridocyklitida, progresivní atrofie duhovky, hemoftalmus, rány a popáleniny očí, nádory , chirurgické zákroky na očích.

Klasifikace

Podle původu se primární glaukom rozlišuje jako nezávislá patologie přední komory oka, drenážního systému a ONH a sekundární glaukom, který je komplikací extra- a intraokulárních poruch.

V souladu s mechanismem, který je základem zvýšení NOT, se rozlišuje primární glaukom s uzavřeným úhlem a s otevřeným úhlem:

• u glaukomu s uzavřeným úhlem je vnitřní blok v drenážním systému oka;
• u formy s otevřeným úhlem je úhel přední komory otevřený, ale je narušen odtok nitrooční tekutiny.

V závislosti na výši NOT se může glaukom vyskytnout v normotenzní variantě (s tonometrickým tlakem do 25 mm Hg) nebo hypertenzní variantě s mírným zvýšením tonometrického tlaku (26-32 mm Hg) nebo vysokým tonometrickým tlakem (33 mm Hg). článek a výše).

V průběhu může být glaukom stabilizovaný (při absenci negativní dynamiky do 6 měsíců) a nestabilizovaný (s tendencí ke změnám zorného pole a optické ploténky při opakovaných vyšetřeních).

Podle závažnosti glaukomového procesu se rozlišují 4 stupně:

• I (počáteční stadium glaukomu) – identifikují se paracentrální skotomy, dochází k expanzi terče zrakového nervu, exkavace terče zrakového nervu nedosahuje jeho okraje.
• II (stádium pokročilého glaukomu) – zorné pole je změněno v parcentrální oblasti, zúžené v infero- a/nebo superotemporálním segmentu o 10° a více; exkavace optického disku je okrajového charakteru.
• III (stadium pokročilého glaukomu) – je zaznamenáno koncentrické zúžení hranic zorného pole, odhalena přítomnost marginální subtotální exkavace terče zrakového nervu.
• IV (glaukom v konečném stádiu) – dochází k úplné ztrátě centrálního vidění nebo k zachování vnímání světla. Stav optické ploténky je charakterizován úplnou exkavací, destrukcí neuroretinálního lemu a posunem cévního svazku.

Podle věku vzniku se glaukom dělí na vrozený (u dětí do 3 let), infantilní (u dětí od 3 do 10 let), juvenilní (u osob ve věku od 11 do 35 let) a glaukom u dospělých (u osob starších 35 let). Kromě vrozeného glaukomu jsou všechny ostatní formy získané.

Příznaky glaukomu

Klinický průběh glaukomu s otevřeným úhlem je obvykle asymptomatický. Zužování zorného pole se vyvíjí postupně, někdy postupuje i několik let, takže pacienti často náhodně zjistí, že vidí pouze na jedno oko. Někdy se objevují stížnosti na rozmazané vidění, přítomnost duhových kruhů před očima, bolesti hlavy a bolesti v nadočnicové oblasti, zhoršené vidění ve tmě. Otevřený glaukom obvykle postihuje obě oči.

Při úhlově uzavřené formě onemocnění se rozlišují fáze preglaukom, akutní ataka glaukomu a chronický glaukom.

Preglaukom je charakterizován absencí příznaků a je stanoven při oftalmologickém vyšetření, kdy je zjištěn úzký nebo uzavřený úhel přední komory oka. U preglaukomu mohou pacienti ve světle vidět duhové kruhy, pociťovat zrakové nepohodlí a krátkodobou ztrátu zraku.

Akutní ataka glaukomu s uzavřeným úhlem je způsobena úplným uzavřením úhlu přední komory oka. IOP může dosáhnout 80 mm. rt. Umění. a vyšší. Záchvat může být vyprovokován nervovým vypětím, přepracováním, lékovým rozšířením zornice, delším pobytem ve tmě nebo delší prací se skloněnou hlavou. Při glaukomovém záchvatu dochází k prudké bolesti oka, náhlému poklesu vidění až na vnímání světla, hyperémii oka, zatemnění rohovky, rozšíření zornice, která získává nazelenalý odstín. Proto dostal typický příznak onemocnění svůj název: „glaukom“ se z řečtiny překládá jako „zelená voda“. Glaukomový záchvat se může objevit s nevolností a zvracením, závratěmi, bolestmi v srdci, pod lopatkou a v břiše. Oko se stává kamenným na dotek.

Akutní ataka glaukomu s uzavřeným úhlem je naléhavá a vyžaduje okamžité snížení NOT během několika hodin pomocí léků nebo chirurgického zákroku. V opačném případě může pacient čelit úplné nevratné ztrátě zraku.

V průběhu času má glaukom chronický průběh a je charakterizován progresivním zvýšením NOT, opakovanými subakutními atakami a rostoucí blokádou úhlu přední komory. Výsledkem chronického glaukomu je glaukomová atrofie zrakového nervu a ztráta zrakové funkce.

diagnostika

Včasný záchyt glaukomu má důležitý prognostický význam, určující účinnost léčby a stav zrakových funkcí. Vedoucí roli v diagnostice glaukomu hraje stanovení NOT, podrobné studium očního pozadí a disku zrakového nervu, vyšetření zorného pole a vyšetření úhlu přední komory oka.

Hlavními metodami měření nitroočního tlaku jsou tonometrie, elastotonometrie a denní tonometrie, která odráží kolísání NOT během dne. Ukazatele nitrooční hydrodynamiky se zjišťují pomocí elektronické tonografie oka.

Nedílnou součástí vyšetření u glaukomu je perimetrie – stanovení hranic zorného pole pomocí různých technik – izopperimetrie, kampimetrie, počítačová perimetrie atd. Perimetrie nám umožňuje identifikovat i počáteční změny zorných polí, které pacient nevnímá sám.

Pomocí gonioskopie u glaukomu má oftalmolog možnost posoudit strukturu úhlu přední komory oka a stav trámčiny, kterou dochází k odtoku nitrooční tekutiny. Ultrazvuk oka pomáhá získat informativní údaje.

Stav optické ploténky je nejdůležitějším kritériem pro posouzení stadia glaukomu. Proto je součástí komplexu oftalmologického vyšetření oftalmoskopie – postup při vyšetření očního pozadí. Glaukom je charakterizován prohloubením a rozšířením cévní nálevky (exkavace) terče zrakového nervu. Ve stádiu pokročilého glaukomu je zaznamenána marginální exkavace a změna barvy terče zrakového nervu.

Přesnější kvalitativní a kvantitativní analýza strukturálních změn na optické ploténce a sítnici se provádí pomocí laserové skenovací oftalmoskopie, laserové polarimetrie, optické koherentní tomografie nebo Heidelbergovy laserové retinotomografie.

Léčba glaukomu

Existují tři hlavní přístupy k léčbě glaukomu: konzervativní (medikamentózní), chirurgický a laserový. Výběr taktiky léčby je dán typem glaukomu. Cílem medikamentózní léčby glaukomu je snížení NOT, zlepšení prokrvení nitrooční části zrakového nervu a normalizace metabolismu v tkáních oka. Antiglaukomové kapky se podle účinku dělí do tří velkých skupin:

1. Léky zlepšující odtok nitrooční tekutiny: miotika (pilokarpin, karbachol); sympatomimetika (dipivefrin); prostaglandiny F2 alfa – latanoprost, travoprost).
2. Látky, které inhibují tvorbu nitrooční tekutiny: selektivní a neselektivní ß-blokátory (betaxolol, betaxolol, timolol atd.); a- a beta-blokátory (proxodolol).
3. Kombinované léky.

Když se vyvine akutní záchvat glaukomu s uzavřeným úhlem, je nutné okamžité snížení NOT. Úleva od akutního záchvatu glaukomu začíná instilací miotického – 1% roztoku pilokarpinu podle schématu a roztoku timololu, předepisování diuretik (diakarb, furosemid). Současně s medikamentózní terapií se provádějí rušivá opatření – baňkování, hořčičné náplasti, pijavice na spánkové oblasti (hirudoterapie), horké koupele nohou. K odstranění rozvinutého bloku a obnovení odtoku nitrooční tekutiny je nutné provést laserovou iridektomii (iridotomii) nebo bazální iridektomii chirurgicky.

Metody laserové chirurgie glaukomu jsou poměrně četné. Liší se typem použitého laseru (argonový, neodymový, diodový atd.), způsobem působení (koagulace, destrukce), předmětem ovlivnění (duhovka, trabekula), indikacemi k výkonu atd. V laserové chirurgii pro glaukom, laserová iridotomie a iridektomie, laserová iridoplastika, laserová trabekuloplastika, laserová goniopunkce. U závažných stupňů glaukomu lze provést laserovou cyklokoagulaci.

Antiglaukomatózní operace neztratily svůj význam v oftalmologii. Mezi fistulizujícími (penetrujícími) operacemi u glaukomu jsou nejčastější trabekulektomie a trabekulotomie. Nefistulizující intervence zahrnují nepenetrující hlubokou sklerektomii. Operace jako iridocykloretrakce, iridektomie atd. jsou zaměřeny na normalizaci cirkulace nitrooční tekutiny Za účelem snížení produkce nitrooční tekutiny u glaukomu se provádí cyklokryokoagulace.

Prognóza a prevence glaukomu

Je nutné pochopit, že zcela vyléčit glaukom je nemožné, ale toto onemocnění lze udržet pod kontrolou. V časném stadiu onemocnění, kdy ještě nedošlo k nevratným změnám, lze dosáhnout uspokojivých funkčních výsledků v léčbě glaukomu. Nekontrolovaný glaukom vede k nevratné ztrátě zraku.

Prevence zeleného zákalu spočívá v pravidelných prohlídkách u očního lékaře u osob rizikových – se zatíženým somatickým a oftalmologickým pozadím, dědičností a nad 40 let. Pacienti trpící zeleným zákalem by měli být registrováni u oftalmologa, pravidelně každé 2-3 měsíce navštěvovat odborníka a dostávat doporučenou léčbu doživotně.