Proč berou statiny a jsou opravdu bezpečné?

Statiny jsou skupinou léčiv, jejichž hlavním mechanismem účinku je inhibice 3-hydroxy-3-methyl-glutaryl-CoA reduktázy, enzymu podílejícího se na syntéze cholesterolu (především v játrech). Inhibicí klíčového kroku v biosyntéze sterolů jsou statiny hlavními léky, které snižují hladinu cholesterolu a zabraňují kardiovaskulárním příhodám. Od jejich objevu asi před 40 lety (v houbách, ale to neznamená, že je lepší houby jíst místo statinů) panují protichůdné názory na jejich léčebný potenciál. Od té doby aktivní vývoj léčiv a četné studie vedly ke vzniku několika statinových molekul charakterizovaných rozdíly v biologické dostupnosti, lipo/hydrofilitě, metabolismu (na cytochromu P-450) a mechanismech buněčného transportu. V dnešní době se v praxi častěji používají syntetické statiny – Rosuvastatin, Atorvastatin.
Statiny snižují riziko aterosklerotických kardiovaskulárních onemocnění a používají se k primární i sekundární prevenci. Metaanalýza provedená programem Cholesterol Treatment Trialists (CTT) ukázala, že každý pokles hladiny LDL (špatného cholesterolu) o 1 mmol/l snížil riziko kardiovaskulárních příhod o 22 %.

Nežádoucí účinky statinů

Léčba statiny je obecně bezpečná a dobře tolerovaná. U některých pacientů se však mohou vyskytnout nežádoucí účinky, jako je myalgie, která vzácně progreduje do rhabdomyolýzy, a méně často zvýšené jaterní enzymy. Výskyt nežádoucích účinků je závislý především na dávce. Přechodné asymptomatické zvýšení hladin aminotransferáz se může objevit u 0,1–3 % pacientů a fulminantní selhání jater je extrémně vzácná událost (2 lidé na 1 milion užívajících lék). Míra vysazení léčby statiny pro tyto nežádoucí účinky se pohybuje od 1,8 % do 12 %, což je samozřejmě spojeno se zvýšeným rizikem pozdějších kardiovaskulárních komplikací.

Nejčastěji hlášenými nežádoucími účinky byly myalgie. Stále však není jasné, kdy byly tyto příznaky způsobeny farmakologickým působením statinů a kdy nocebo efektem (kdy látka, o které je známo, že nefunguje, způsobí zhoršení stavu člověka).
Pomoci lékaři: k posouzení svalových symptomů – klinický index svalových symptomů spojených se statiny (SAMS-Clinical Index, SAMS-CI).

Pár termínů:
Myalgie – jsou to bolesti svalů, ztuhlost, bolestivost, bolesti, slabost, svalová únava (pacienti to popisují různě). Ve většině případů jsou hladiny CPK normální.
Myopatie – nevysvětlitelná svalová bolest nebo slabost se zvýšením hladin CPK více než 10krát. Frekvence – 1 případ z 10 tis.
Rabdomyolýza je vzácný, život ohrožující stav charakterizovaný rychlou destrukcí kosterního svalstva a často vedoucí k akutnímu selhání ledvin. Hladiny kreatinkinázy jsou 40krát nebo vícekrát vyšší než horní hranice normálu. Může být reverzibilní, pokud je zjištěn včas. Frekvence – 1 případ na 100 tis.

Hepatotoxicita – nejrušivější vedlejší účinek statinů. Výzkumné důkazy však naznačují, že statiny jsou bezpečné a že hladiny jaterních enzymů není třeba pravidelně monitorovat. Statiny byly dříve považovány za potenciálně hepatotoxické kvůli jejich metabolismu v játrech a interakci s cytochromem P450. Zvýšené hladiny ALT a AST byly zároveň běžnými důvody pro ukončení léčby statiny.
Aby pomohl doktorovi: Pokud má pacient zvýšení ALT nebo AST, lze použít speciální algoritmus vyvinutý National Lipid Association (NLA). Algoritmus je založen na úrovni zvýšení ALT nebo AST.

V médiích, na internetu a v knihách můžete často najít informace, že byste statiny neměli užívat kvůli jejich toxickému účinku na játra. Ano, je pravda, že statiny mají potenciál způsobit velmi vzácné jaterní nežádoucí účinky, ale jedná se o ojedinělé případy a neměly by zastínit potenciální přínos prokázaného snížení rizika kardiovaskulárních onemocnění, které má mnohem větší zdravotní dopady. Rizika neužívání statinů převažují nad riziky užívání statinů! Podle rozsáhlých klinických studií jsou statiny nejen bezpečné, ale také snižují pravděpodobnost kardiovaskulárních příhod (infarkt myokardu, cévní mozková příhoda, nutnost chirurgické revaskularizace u pacientů s těžkými cévními onemocněními).

Mezi další známé nežádoucí účinky statinů patří mírné zvýšení rizika rozvoje cukrovka, zejména při léčbě vysokými dávkami statinů, ale je zapotřebí více dat a vysoce kvalitních studií.
Možné zvýšení výskytu hemoragické cévní mozkové příhody u pacientů, kteří již prodělali cévní mozkovou příhodu.

Intolerance statinů

Statinová intolerance je jeden nebo více vedlejších účinků spojených s užíváním skupiny léků, které odezní nebo se zlepší snížením dávky nebo přerušením léčby. Lze rozdělit na úplné a částečné.
Полная – nesnášenlivost jakékoli dávky statinu.
Částečné – nesnášenlivost dávky potřebné k dosažení terapeutického cíle u konkrétního pacienta.
Pro potvrzení intolerance je třeba předepsat minimálně dva statiny, alespoň jeden v minimální povolené denní dávce.

Některé stavy nebo nemoci mohou ovlivnit vedlejší účinky statinů. Korekce těchto modifikovatelných faktorů může zmírnit vedlejší účinky léku.
Mezi upravené NLA jsou:
— Hypotyreóza
— Nehlášené lékové interakce s inhibitory proteázy, blokátory kalciových kanálů, azolovými antimykotiky, makrolidy, imunosupresivy, kolchicinem.
– Alkohol
— Intenzivní fyzická aktivita
– nedostatek vitaminu D
— Obezita
– Cukrovka

NLA odhaduje, že úplná intolerance statinů je vzácná a vyskytuje se u méně než 5 % pacientů.

Statiny a NAFLD

Pacienti s NAFLD mají určité metabolické změny, například poruchu glukózové tolerance nebo diabetes mellitus, nadváhu nebo obezitu a dyslipidémii.
Studie před a po ukazují, že u pacientů s NAFLD, kterým byly předepsány statiny, došlo ke snížení ALT, AST a GMT. Tyto údaje jsou také důležité, protože téměř všichni pacienti zařazení do studie, kteří dostávali statiny, měli zvýšené výchozí hladiny jaterních enzymů. To posiluje důkazy, že léčba statiny je pro pacienty s NAFLD bezpečná.

Experimentální studie ukázaly, že statiny mohou mít také přímý účinek na játra, což způsobuje snížení zánětu. Pacienti s chronickým onemocněním jater užívající statiny mají nižší riziko dekompenzace.

Stupeň jaterní fibrózy, měřený neinvazivně pomocí přístroje FibroScan, byl nižší u pacientů užívajících statiny. V některých studiích se skóre jaterní elasticity zlepšilo více ve skupině pacientů užívajících statiny, zejména ve skupině s výchozí elasticitou nad 12 kPa. Přestože celkové důkazy jednoznačně podporují příznivé účinky statinové terapie na fibrózu, přímý vztah příčiny a účinku dosud nebyl prokázán a výzkum stále pokračuje.

Mám NAFLD, mohu užívat statiny?

Pacienti s NAFLD by neměli přestat užívat statiny, i když jsou jaterní enzymy mírně zvýšené. Údaje ze studie 4024 pacientů s hypercholesterolémií neprokázaly zvýšené riziko hepatotoxicity u pacientů se zvýšenou hladinou ALT nebo AST léčených statiny. Data od více než 11 000 pacientů z randomizovaných klinických studií navíc ukázala, že statiny zlepšují NAFLD/nealkoholickou steatohepatitidu a snižují výskyt kardiovaskulárních příhod dvakrát více než u pacientů s normální funkcí jater.

V roce 2019 vyšel článek o vlivu NAFLD na výskyt kardiovaskulárních onemocnění u německých obyvatel. Autoři poznamenali, že zjištění zdůrazňují význam intenzivní modifikace rizikových faktorů, včetně použití statinů u pacientů s NAFLD, a potřebu jejich screeningu na kardiovaskulární onemocnění.

Studie GREek Atorvastatin and Coronary heart disease Evaluation (GREACE) zahrnovala 1600 pacientů s ischemickou chorobou srdeční, z nichž všichni byli náhodně přiřazeni buď ke standardní léčbě, nebo k léčbě atorvastatinem zaměřenou na dosažení cílové hladiny LDL. Po dokončení studie byla získaná data znovu analyzována na další výsledky, které nebyly původním účelem (= post-hoc analýza). Ukázalo se, že pacienti se středně zvýšenými hladinami ALT nebo AST a známkami NAFLD ultrazvukem, kteří dostávali statiny, měli snížené riziko kardiovaskulárních příhod. Po 3 letech se známky NAFLD také snížily a výskyt kardiovaskulárních onemocnění se snížil o 64 % ve srovnání s těmi, kteří atorvastatin nedostávali.

Protože nepříznivé výsledky u NAFLD jsou spojeny hlavně s kardiovaskulárním onemocněním, jsou statiny důležitým aspektem v léčbě pacientů s tímto onemocněním jater.

Léčba statiny pro jiné jaterní patologie

Je známo, že LDL receptor hraje roli v replikaci viru hepatitidy C Řada studií dokonce prokázala, že užívání statinů je spojeno se zlepšenou virologickou odpovědí na antivirovou léčbu s minimálním dopadem na biochemické parametry jater. Některým statinům (jako je rosuvastatin) je třeba se vyhnout během (což je v průměru 8–12 týdnů) léčby hepatitidy C ledipasvirem a/nebo sofosbuvirem v důsledku lékových interakcí. V tomto případě stojí za zvážení při AVT další léky ze skupiny statinů. Užívání statinů na hepatitidu C je bezpečné.

Existující důkazy naznačují potenciální přínos léčby statiny u pacientů s cirhózou. Zatímco jsou k dispozici údaje pro Child-Pughovu cirhózu třídy A a B, třída C vyžaduje potvrzení ve větším vzorku, než lze statiny široce doporučit. Klinicky nejvýznamnějším nežádoucím účinkem léčby statiny u pacientů s cirhózou je myopatie, která může být způsobena vysokými koncentracemi statinů v séru s významně narušenou funkcí jater. Studie na velké populaci pacientů s cirhózou prokázaly, že léčba statiny ke korekci dyslipidémie byla spojena se sníženým rizikem jaterní dekompenzace, rozvojem hepatocelulárního karcinomu a úmrtím. Několik randomizovaných kontrolovaných studií u pacientů s cirhózou a portální hypertenzí ukázalo, že statiny snižují portální hypertenzi, pravděpodobně snížením jaterní rezistence. Všechna tato data však vyžadují další velké randomizované kontrolované studie na větších skupinách pacientů.

V médiích, na internetu a v knihách můžete často najít informace, že statiny nemusíte užívat kvůli jejich toxickému účinku na játra, zvláště pokud máte již existující jaterní patologii. Je pravda, že statiny mají potenciál způsobit velmi vzácné nežádoucí účinky na játra, ale jedná se o ojedinělé případy a neměly by zastínit potenciální přínos prokázaného snížení kardiovaskulárního rizika, které má mnohem větší zdravotní důsledky. Rizika neužívání statinů převažují nad riziky užívání statinů! Podle rozsáhlých klinických studií jsou statiny nejen bezpečné, ale také snižují pravděpodobnost kardiovaskulárních příhod (infarkt myokardu, cévní mozková příhoda, nutnost chirurgické revaskularizace u pacientů s těžkými cévními onemocněními).